様式第10号(第16条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　宮城県公安委員会(海上保安庁長官)　　　　殿

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合　
管理者　　　　　　　　　　印　

危険物施設の許可等について(通報)

　このことについて，消防法第11条第1項(消防法第11条の4第1項)の規定に基づき，下記の危険物施設の許可(危険物の品名，数量又は指定数量の倍数変更の届出を受理)をしたので，消防法第11条第7項(消防法第11条の4第3項)の規定により通報します。

記

　1　製造所等の区分

　2　許可等の区分

　3　設置者

　4　設置場所

　5　許可等の概要

　6　備考