様式第12号(第18条関係)
危険物製造所等台帳
製造所等の区分	　	
位置，構造及び設備の基準に係る区分	　令第　　条　第　　項(規則第　　条　第　　項)	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
事業所名	(電話)　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
設置場所の地域別	防火地域	用途地域	
	　	　	
設置の許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　号	
設置の完成検査年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　号	
危険物の類，品名，最大数量	類	品名(化学名)	最大数量(l)	
	　	(　　　　)　	　	
	　	(　　　　)　	　	
	　	(　　　　)　	　	
	　	(　　　　)　	　	
	　	(　　　　)　	　	
指定数量の倍数	倍　	
許可等の通報	対象・対象外	保安統括管理者	対象・対象外	
保安監督者	対象・対象外	施設保安員	対象・対象外	
予防規程	対象・対象外	保安検査	対象・対象外	
定期点検	対象・対象外	自衛消防組織	対象・対象外	
消火設備の基準	1　政令第20条第1項第1号
2　　　　〃　　　第2号
3　　　　〃　　　第3号	所要単位	建物　　　単位
危険物　　　単位
電気設備　　　個	
設置消火設備名	　　第　　　種消火設備(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　　第　　　種消火設備(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　　第　　　種消火設備(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
警報設備(設備名)	　　対象・対象外(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
避難設備(設備名)	　　対象・対象外(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)