様式第1号(第3条関係)　　　　　　　　(表面)
自己啓発等休業承認申請書
年　　月　　日　　
(任命権者)
　　　　　　　　様
申請者　所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　気仙沼・本吉地域広域行政事務組合職員の自己啓発等休業に関する条例第6条及び第7条第1項の規定に基づき，次のとおり申請します。	
1　申請区分	□自己啓発等休業の承認　　□自己啓発等休業の期間の延長	
2　生年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　歳　　　月	
3　採用年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　勤続　　年　　　月	
4　現在の担当職務	　	
5　自己啓発等休業の内容	大学等課程の履修	大学等の名称
(所在地)	　	
		課程(修業年限)	(　　　　)	
		修学の期間	年　月　日から　　年　月　日まで	
	国際貢献活動	活動組織	　	
		活動国・地域	　	
		活動分野	　	
		活動期間	国内訓練	年　月　日から　　年　月　日まで	
			活動国滞在	年　月　日から　　年　月　日まで	
6　申請期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
7　延長期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　	すでに自己啓発等休業している期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

(裏面)
8　申請又は延長の理由等	　	
9　備考	　	
(注)　1　申請に係る大学等課程への入学若しくは国際貢献活動への参加を証明する書類(合格通知，大学等が発行する入学証明書，独立行政法人国際協力機構が発行する証明書等)又はその写しを添付してください。
　　　2　「活動組織」欄には，「青年海外協力隊」，「シニア海外ボランティア」，「国連ボランティア」等を記入してください。
　　　3　「国内訓練」欄には，国際貢献活動を行うために必要な国内における訓練等に参加する期間を記入してください。
　　　4　「申請又は延長の理由等」欄には，当初の申請の場合にあっては大学等課程の履修又は国際貢献活動の内容及びそれらを通じてどのような公務に関する能力の向上を考えているかについて，延長の申請の場合にあっては延長を申請する理由について，具体的に記載してください。