様式第2号(第8条関係)
自己啓発等休業状況等報告書
年　　月　　日　　
(任命権者)
　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　気仙沼・本吉地域広域行政事務組合職員の自己啓発等休業に関する条例第9条第1項の規定に基づき，自己啓発等休業の状況等について次のとおり報告します。
1　報告をしなければならない理由
　□任命権者から求められた内容
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□大学等課程の履修又は国際貢献活動を取りやめた
　□在学している課程を休学している
　□在学している課程を停学にされている
　□在学している課程の授業を欠席している
　□参加している外国における奉仕活動の全部を行っていない
　□参加している外国における奉仕活動の一部を行っていない
　□大学等課程の履修又は国際貢献活動に支障が生じている
　□その他
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　自己啓発等休業の状況	
(注)　1　該当する□には，レ印を記入してください。
　　　2　「授業を欠席している」とは1月に15日以上欠席していることをいい，「奉仕活動の一部を行っていない」とは1月に15日以上活動を行っていないことをいいます。
　　　3　自己啓発等休業の状況については，任命権者から求められて報告をする場合にあっては，その求められた内容について，その他の場合にあっては当該事由が発生するに至った経緯について，それぞれ具体的に記載すること。