別記
様式第1号(第9条関係)
扶養親族認定書
平成　　年　　月　　日提出　	局長	次長	係長	係	
(任命権者)

殿　	勤務箇所名	　	所属長認印	
	職名	　	氏名	印	　	
現住所	給料	職　　　級　　　号俸　　　　
(　　　　　　円)　　　　　　	
　	
扶養親族の氏名	職員との続柄	生年月日	職員との同居・別居の別	職業	所得(月収)	異動年月日	届出の事由	摘要	
					種類	金額				
　	　	　	　	　	　	円	平
・　・　	　	　	
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　配偶者　□有　□無　　その事実の生じた年月日　　平成　　年　　月　　日	
認定欄　(提出者は記入しないこと)　　　　　平成　　年　　月　　日	
手当を支給すべき扶養親族数(人)	(再掲)	扶養手当の月額　　(円)	支給年月日	累計	処理	
配偶者	配偶者を欠く第1親族	その他の親族	　	計	加算対象の子(人)					
								扶養数	月額		
										扶養台帳	給与台帳	共済関係	コンピュータ入力	
　	　	　	　	　	　	　	年　月　日	支給
改定	人	円					
　給与条例第10条及び第11条並びに職員の給与の支給に関する規則の規定に基づき，上記のとおり認定する。
平成　　年　　月　　日	
備考
　1　扶養親族の氏名欄には，扶養手当の対象となる扶養親族全員を記載すること。
　2　この申請書は，扶養親族であるかどうかを証明する資料(たとえば戸籍抄本，同居証明書等)を添付して提出すること。
　3　重度心身障害者の者については，当該申請の事由欄にその旨記載するとともに，医師の診断書を添付すること。
　4　職業欄には，勤務先のあるものはその名称等を具体的に記入すること。
　5　所得欄には，勤務所得のほか，資産所得，事業所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入すること。
　6　異動年月日欄には，扶養親族である要件を具備するに至った者がある場合又は，扶養親族である要件を欠くに至った者(子，孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く。)がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入すること。
　7　申請の事由欄には，扶養手当を受ける事実の生じた事由(たとえば採用，婚姻，出生，満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由(例えば，就職，離婚，死亡等)をそれぞれ記入すること。
　8　配偶者欄には，扶養親族たる満22歳未満の子を有するに至った時に配偶者のいない場合又は給与条例第11条第1項第3号・第4号に掲げる事実が生じた場合に記入し，後者の場合は，その事実の生じた年月日をあわせて記入する。
　9　この申請書を提出後，扶養親族に異動を生じた場合，既に認定済の扶養親族で異動のない者は，摘要欄に「認定済」と記入し，また，扶養手当の支給を受ける事実のなくなった者の関係欄の記載は，朱書すること。
　10　所属長がこの申請書を受理したときは，受理年月日を記入し，各欄記載事項を検討し，かつ，その他の状況について調査したうえで給与担当係に提出すること。