気本広消　　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

消 防 長　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防署長

公表該当違反是正報告書

防火対象物の
名称・所在地	
名　 称	
（フリガナ）	

	

	
所在地	
（フリガナ）	

	

防火対象物の　　状況	
用　 途	
　項	
構　 造	
造	
階　 層
（地上/地下）	
／	

建築面積	
㎡	
延べ面積	
㎡	

公表該当違反に関する事項	
□	屋内消火栓設備
□	スプリンクラー設備
□	自動火災報知設備	

公表該当違反の是正の状況	

立入検査	
立入検査実施日	
立入検査結果通知書交付日	

年　　　月　　　日	
　　　 年　　　月　　　日	

公表	
公表通知書交付日	
公 表（ 予 定 ）日	

　　　年　　　月　　　日	
　　 　年　　　月　　　日	

公表該当違反
是正確認日	
　　年　　　月　　　日	

備　　考	

　注　該当する□内には✓をつけること。	
様式第５号（第５条関係）