様式第11号(第17条関係)

移動タンク貯蔵所変更許可通知書

年　　月　　日　　

　　(旧行政庁危険物規制主幹課長)　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合消防本部予防課長　

　貴行政庁の設置(変更)許可に係る次表の第1欄に掲げる移動タンク貯蔵所について位置の変更許可申請書(及び譲渡引渡届出書)の提出があり，同表第2欄に掲げるとおり変更許可(及び当該届出書の受理)を行ったので通知します。

記

　	第1欄	第2欄	
許可行政庁	　	　	
設置者	住所	　	　	
	氏名	　	　	
設置場所	　	　	
設置・変更許可年月日(番号)	　	　	
完成検査年月日(番号)	　	　	
譲渡引渡届出書受理年月日	　	　	
その他必要な事項	　	　	
注)　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　2　設置者の項の第2欄には，移動タンク貯蔵所の譲渡又は引渡と位置の変更が同時に行われるものである場合は，譲渡又は引渡を受けた者の住所及び氏名を記入すること。