様式第４号(第25条関係)
気本広消　　第　　　号
年　　月　　日

(住　所)
(氏　名)　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
消防本部消防長(消防署長)  　　印

任　意　資　料　提　出　通　知　書

　所 在 地
　名　  称
　用　  途

　火災予防のため必要があると認めるので，上記　　　　　　　に係る下記資料を　　 　
年　　　月　　　日までに提出するようお願いします。

記