様式第７号(第25条関係)
気本広消　　第　　　号
年　　月　　日

(住　所)
(氏　名)　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)(消防署長)印

受　　領　　書

　　　　年　　月　　日付けで提出された下記の(資料・報告書)を受領しました。
使用後は，当方において処分します。

記

提出(資料・報告書)名