様式第８号(第25条関係)
気本広消　　第　　　号
年　　月　　日

(住　所)
(氏　名)　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)(消防署長)印

提　出　資　料　保　管　書

　　　　　年　　　月　　　日にあなたから提出された下記の資料を保管しました。
　なお，この提出資料保管書は，提出した資料が返却されるまで紛失しないように保管していてください。

記

上記資料について受領しました。

　　　　年　　　月　　　日

(受領者)　
　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名