様式第９号(第26条関係)
気本広消　　第　　　号
年　　月　　日

(住　所)
(氏　名)　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
消防本部消防長(消防署長)　　  印

任　意　報　告　通　知　書

　所 在 地
　名　称
　用　途

　火災予防のため必要があるので，上記　　　　　　　に係る下記の事項について，　　　
年　　　月　　　日までに報告するようお願いします。

記