様式第12号(第27条関係)
　　　年　　　月　　　日

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)(消防署長)　様　　　

(提出者)
住　所
氏　名

所　有　権　放　棄　書

　下記の物件は，私の所有するものでありますが，　　　　年　　月　　日をもって，当該物件に係る所有権を放棄しますので適宜処分してください。

記

１　品名又は種類

２　形状及び数量