様式第23号(第44条関係)
気本広消　　第　　号
年　　月　　日

　　　　　警察本部(　　警察署)
　　司法警察員(階級)　　　　　　様
　　　　　地方検察庁
　　　検事正　　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合　
管理者(消防本部消防長)(消防署長)印

告　　発　　書

下記の犯罪があると思料するので，刑事訴訟法第239条第２項の規定により，関係資料を添えて告発します。

記

　１　被告発人
　 (1)　本籍
　 (2)　住所
　 (3)　氏名
　 (4)　生年月日
　 (5)　職業

２　罪名及び適用法条項

３　犯罪の事実

４　証拠となるべき資料

５　犯罪の情状

６　意見

７　参考事項