様式第26号(第46条関係)

代　執　行　執　行　責　任　者　証

(所属)
(階級・氏名)

　上記の者は，　　　年　　月　　日付け代執行令書(気本広消　　第　　号)をもって通知した代執行執行責任者であることを証する。

　　　　　年　　月　　日

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)(消防署長)印