様式第28号(第46条関係)
気本広消　　第　　号
年　　月　　日

(住　所)
(氏　名)　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)(消防署長)印

代執行実施に伴う協力について(依頼)

　行政代執行法第２条の規定により下記のとおり代執行を実施する予定ですので　　　　　　　　について御協力をお願いいたします。

記

１　消防対象物(物件)の表示
(1)　所在地
(2)　名称
(3)　用途，構造及び規模
(4)　所有者
 (5)　占有者

２　代執行の内容

３　代執行の予定時期

４　代執行執行責任者

５　連絡先