様式第29号(第46条関係)
気本広消　　第　　号
年　　月　　日

(住　所)
(氏　名)　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)(消防署長)印

代執行の戒告について(通知)

　あなたの占有する下記の消防対象物の　　　　　　　　　の代執行について，別紙のとおり戒告したので通知する。
　ついては，速やかに(　　　　年　　　月　　　日までに)立ち退かれるよう勧告する。

記

１　所在地

２　名称

３　用途

４　構造及び規模