様式第30号(その１)(第46条関係)
気本広消　　第　　号
年　　月　　日

(住　所)
(氏　名)　　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)(消防署長)印

除　去　物　件　引　渡　通　知　書

　　　　　　年　　　月　　　日付け気本広消　　第　　　号の代執行令書に基づく代執行により除去した下記の物件を　　　　　年　　　月　　　日までに引き取ってください。期限までに引取りのないときは，適当な措置をとるので御承知ください。
　なお，物件の引取りに当たっては，事前に　　　　　　　　　まで連絡してください。

記

１　物件の表示

２　引渡場所