様式第30号(その２)(第46条関係)
気本広消　　第　　号
年　　月　　日

(住　所)
(氏　名)　　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)(消防署長)印

除　去　物　件　引　渡　通　知　書

　　　　　　年　　　月　　　日付け気本広消　　第　　　号の代執行令書に基づく代執行により除去する下記の物件については，代執行作業終了後，直ちにこれを引き渡します。
　なお，引き取られないときは，当該物件については一切の保管責任を負いませんので念のため申し添えます。

記

１　物件の表示

２　引渡場所