様式第32号(第49条関係)
気本広消　　第　　号
年　　月　　日

宮　城　県　知　事　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)　　　　印

危険物取扱者(消防設備士)違反処理報告書

違　　反　　者	本　　籍		
	住　　所		
	氏　　名		
	免　　状	種 　別	類　 別	交 付 年 月 日	交付番号	交付知事	
		種	類	　年　 月 　日	第　　 号	知事	
	事業所名
職名
所在地		

１　違反年月日

２　違反場所

３　違反行為の概要

４　違反発見の端緒

５　違反条項及び違反点数(付加点数及びその理由)

６　その他参考事項

７　意見

備考　１　免状欄については，全ての種類の免状について記載すること。
　　　２　免状の写しを添付すること。