様式第33号(第49条関係)
気本広消　　第　　号
年　　月　　日
(住　所)
(氏　名)　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)　　　　印

違　反　事　項　通　知　書

　あなたは，下記の消防法令違反があるので注意します。
　なお，今後，危険物取扱者(消防設備士)免状を交付した知事から返納命令を受けることがあります。

記

１　違反年月日

２　違反場所

３　違反行為の概要

４　違反事項
　　　　　　　　　　　　　消防法第　　条(　　　　　違反)