様式第34号(第50条関係)
気本広消　　第　　号
年　　月　　日

　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
消防本部消防長　　　　　　　　印

消防設備点検資格者不適正点検事案報告書

違　　反　　者	本　　籍	　　　　　　　　　　　　　　　県(都道府)	
	住　　所		
	氏　　名		生年月日	　　年　　月　　日	
	免　　状	種別区分	交　付　番　号	交　付　年　月　日	
		第　　　種		年　　月　　日	
	事業所名
職名
所在地		

１　発生年月日

２　発生場所

３　不適正点検内容と通報基準点数

４　不適正点検の概要

５　点検資格者の情状

６　意見

備考　免状の写しを添付すること。