様式第２号(１)(第22条関係)
年　　月　　日
気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
消防本部消防長(消防署長)　　　様　　

関係者　職
　　　　氏　名
　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

改修(計画)報告書

　　年　　月　　日交付を受けた立入検査結果通知書に基づく違反指摘事項の改修
(計画)については，次のとおりです。
対象物	所　在　地		
	名　　　称		
違反指摘事項	年月日	摘要	
	改修	計画		

				

				

				
備考　１　関係者の氏名は，建物の所有者，占有者又は管理者の氏名を記入してください。
２　年月日欄の改修には，既に行った改修の日付を記入してください。
　　　３　年月日欄の計画には，これから行う予定の改修の日付を記入してください。
　　　４　摘要欄には，違反指摘事項に対する改修内容を記入してください。