年　　月　　日
　気仙沼・本吉地域広域行政事務組合消防本部
　　消　防　長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　

　　受　　　領　　　書

　　年　　月　　日付け気本広消　　第　　　　号の公表通知書は，確かに
受領しました。

	
様式第３号（第３条関係）