様式第35号(第51条関係)
年　　月　　日

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者(消防本部消防長)(消防署長)　様

住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　

受　　領　　書

　　　　　年　　月　　日付け気本広消　　第　　　号の　　　　　　　　　書は，確かに受領しました。