様式第９号(第６条関係)

第　　　　　号　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました　　　　　　については，消防法第11条第5項ただし書の規定により承認します。

　　　　　年　　月　　日

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合　
管理者　　　　　　　　　　　印