様式第17号（第９条関係）
製造所
危険物 貯蔵所 名称等変更届出書
取扱所
年　　月　　日
気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
設置の完成年月日及び検査番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
変
　

更

事

項	設置者	変更前の住所		
		変更前の氏名		
		変更後の住所		
		変更後の氏名		
	名称	変更前の名称		
		変更後の名称		
	製造所等の
設置場所	変更前の設置場所		
		変更後の設置場所		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
　

		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は，記入しないこと。