様式第18号（第９条関係）
製造所
危険物 貯蔵所 災害発生届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　  取扱所
年　　月　　日　　
気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
設置の完成年月日及び検査番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
災
害
の
状
況	発生日時	年　　　　月　　　　日　　　　時　　　分頃	
	焼損又は損壊の程度		
	災害見積額		
	死傷者数		
	発生原因及び拡大の状況		
	処理の概要		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
　

		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は，記入しないこと。