様式第19号（第９条関係）
製造所
危険物 貯蔵所 の軽微な変更事項届出書
取扱所
年　　月　　日
気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
設置の完成年月日及び検査番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
変更事項		
変更事由		
着工予定月日		完成予定期日		
工事請負者住所・氏名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
　

		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　添付書類　①　見取案内図　②　平面詳細図　③　工事計画書（含・工程表）
　　　　　　　　　　④　安全対策書　⑤　その他必要と認められる資料等
　　　４　※印の欄は，記入しないこと。