様式第20号（第９条関係）
製造所
危険物 貯蔵所 管理等委任届出書
取扱所
年　　月　　日　　
気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
委任を受けた者	住所	電話番号	
	氏名		
委任をした者	住所	電話番号	
	氏名		
設置場所		
名 　　　　　　　称		
製造所等の区分	設置の許可年月日及び許可番号	
	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
委任の内容		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
　

		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は，記入しないこと。