様式第22号(第10条関係)

第　　　　　号　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました　　　　　　　の保安検査の時期変更については，承認します。
　なお，検査時期は下記のとおりとします。

　　　　　年　　月　　日

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合　
管理者　　　　　　　　　　印　

記

　検査時期　　　　　　　　　　年　　　月　　　日