様式第23号の２(第10条の２関係)

第　　　　　号　　

住　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　

設置場所　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました，休止中の　　　に係る漏れの点検期間延長については，危険物の規制に関する規則第62条の５の２第２項ただし書の規定により承認します。
　なお，当該延長の期間は，危険物の貯蔵又は取扱いを再開する前日までとします。

　　　　　年　　月　　日

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合　
管理者　　　　　　　　　　　印