様式第24号（第11条，第13条関係）

年　　月　　日
気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置又は変更の許可年月日及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
設置又は変更の完成年月日及び検査番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
タンク検査年月日及び検査番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
再交付申請する書類		
再交付申請理由		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
　

		
危険物製造所等許可書等再交付申請書
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は，記入しないこと。