様式第26号（第14条関係）

危険物製造所等設置（変更）許可申請の取下申請書
年　　月　　日　　
気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
許可申請年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
取下げ理由		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
　

		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は，記入しないこと。