様式第１号（その１）（第20条関係）

	　　　　年　　月　　日	
立　入　検　査　結　果　通　知　書	
	　				
	　	様			気仙沼・本吉地域広域行政事務組合	
					　	
	所在地	　				
				階級	　	
	名　称	　				
				氏名			
				
　	　　　年　月　日	あなたの	　	する上記	☐消防対象物
☐危険物施設
	について，	
	消防法	☐第４条
☐第１６条の５	により立入検査を行った結果を下記のとおり通知します。	
記	

	

	

	

	
備　　　　　　　　　考	違反指摘事項については， 	　　　年　月　日	までに改修結果又は改修計画を	
	消防署長（消防長）あてに報告してください。
なお，改修結果又は改修計画が報告されない場合は，消防法に基づく措置をとることがあります。
　※法令の略称　法（消防法）　　令（消防法施行令）　　則（消防法施行規則）
　危令（危険物の規制に関する政令）　　危則（危険物の規制に関する規則）
　条例（気仙沼・本吉地域広域行政事務組合火災予防条例）　　
　条例規則（気仙沼・本吉地域広域行政事務組合火災予防条例施行規則）
　組合危則（気仙沼・本吉地域広域行政事務組合危険物の規制に関する規則）
	
	　	
	・問い合わせ先	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　-　　　　　　　　	
立会人	　	受取人	　	検査員