様式第１号(その３)(第20条関係)
立入検査結果通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　
　様　　　　　　　　　　　　　気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 消防署
                                                       階級　　　　　　　　　　　　
                                                           氏名            　　　　　　

　あなたが所有，管理，占有する下記少量危険物移動タンクについて　　　年　　月　　日消防法第4条により

　　　　　　　　　　　下記の☑印を付した事項に不備が認められるので，速やかに改善するよう通知します。
立入検査を行ったところ，
異状が無いので通知します。
記
所在地	　　　　	
名称	　	電　　話	　　　　 （　　）	
届出品名等	類	品名	最大数量	車両番号	
	　	　	　ℓ・㎏		
常置場所	　	検査立会者氏名		
検査項目	違　反　指　摘　事　項	違反指摘箇所等	
基本管理	　□無届け貯蔵，取扱い　　　　　　　　(条例第46条)	　	
貯蔵・取扱い	　□漏れ　□あふれ　□飛散　　　　　　(条例第30条)	　	
構造	タンク	　□損傷　□変形　□腐食　□固定不良
　□さび止め措置不良	条
例
31
・
31
の
２
・
31
の
６	　	
				　	
	防波板	　□損傷　□変形		　	
	防護枠	　□損傷　□変形　□腐食		　	
	側面枠	　□損傷　□変形　□腐食		　	
	配管・弁	　□損傷　□変形		　	
	マンホール・注入口	　□損傷　□変形　□パッキン不良		　	
	安全装置(弁)	　□損傷　□変形　□機能不良		　	
	緊急閉鎖弁等	　□損傷　□機能不良　□表示なし
　□表示不鮮明		　	
				　	
	注入ホース・ノズル	　□損傷　□機能不良		　	
	静電気除去装置	　□損傷　□機能不良		　	
	ポンプ	　□損傷　□機能不良		　	
標識	　□なし(前後)　□不鮮明(前後)　□形状不良(前後)		　	
掲示板	　□なし　□不鮮明　□記載内容不適		　	
消火器	　□なし　□腐食　□記載内容不適		　	
その他	□(　　　　　　　　　　　　　　       　　　　　)	　	
検査場所		検査員		
問い合せ先	　　　　　消防署　　　　分署・出張所（担当　　　　　　　）電話　　　（　　）	
　違反指摘事項等については，　　　年　　月　　日までに改修結果又は改修計画を消防署長あてに報告してください。
※注　　　　　レ違反指摘事項　　　無印適合　　レ改修済　　□訂正
法令の略称　　条例(気仙沼・本吉地域広域行政事務組合火災予防条例)