様式第１号(その４)(第20条関係)

立 入 検 査 結 果 通 知 書
年　　月　　日
　　　　　　　　   　　  　　　　　　様　　　　　　  　　　　　   気仙沼・本吉地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 消防署
階級
氏名　　　　　　　　　　　	
　　あなたが所有，管理，占有する下記危険物運搬車両について　　　年　　月　　日消防法第4条により立入

　　　　　　　　　　　下記の☑印を付した事項に不備が認められるので，速やかに改善するよう通知します。
検査を行ったところ，
異状が無いので通知します。
記
所在地	電話　　　（　　　）　　　　　	
名称		責任者氏名		
積載品名	類	品　　　　名	品　　　　　目	最　大　数　量	
				ℓ，㎏	
車両番号		検査立会者氏名	　	
検査項目	違　　　　反　　　　指　　　　摘　　　　事　　　　項	違反指摘箇所等	
標識	□　なし（前後）　□　不鮮明（前後）　□　形状不適（前後）　　　（危令30）		
積載危険物	□　もれ　□　あふれ　□　飛散　　　　　　　　　　　　　　　　　（危令29）		
容器	□　材質不適　□　外装不適　□　内装不適
　　
□　破損　　□　変形　　□　腐食　　　　　　　　　　　　　　　　（危令28）

□　表示なし　□　表示不鮮明　　　　　　　　　　　　　　　　　　（危令29）		
積載方法	□　収納方法不適　□　容器密封不適　□　転落落下防止不適

□　禁止物品の混載不適　□　遮光性被覆不適　□　防水性被覆不適

□　温度管理不適　□　収納口方向不適　□　積み重ね高さ不適　　　（危令29）		
消火器	□　な　し　　　　　　　　　　　　　　　□　不　足

□　失　効　　　　　　　　　　　　　　　□　破　損　　　　　　　（危令30）

□　腐　食　　　　　　　　　　　　　　　□　機能不良		
その他	□

□

□		
検査場所		検査員		
問い合せ先	　　　　　消防署　　　　　分署・出張所（担当　　　　　　　）　電話　　　　（　　　）	
　違反指摘事項等については，　　　年　　月　　日までに改修結果又は改修計画を消防署長あてに報告してください。
　なお，改修結果又は改修計画が報告されない場合は，消防法に基づく措置をとることがあります。
　※注　　　レ　違反指摘事項　　□　無印適合　　　改修済　　　　訂正
　法令の略称　　法（消防法）　危令（危険物の規制に関する政令）　危則（危険物の規制に関する規則）	
※	地域の実状により検査項目等を追加する場合は，その他の欄を利用すること。