様式第11号(第27条関係)
気本広消　　　第　　　　号

収　　去　　証

住所又は事業所の所在地

氏名又は名称

収去場所

品名又は種類

形状及び数量

消防法第16条の５第１項の規定により収去します。

　　　年　　　月　　　日

階級・氏名