様式第5号(第21条関係)
(表面)
時間外勤務等命令簿(定年前再任用短時間勤務職員，任期付短時間勤務職員，育児短時間勤務職員等)
年　　　　月分	所属	　	職名	　	氏名	　	

正規の勤務時間	
曜日	勤務時間	勤務時間数	1週間の正規の勤務時間数	
日	時　　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで	時間　　　分	時間　　　　　　分	
月	時　　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで	時間　　　分		
火	時　　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで	時間　　　分		
水	時　　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで	時間　　　分		
木	時　　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで	時間　　　分		
金	時　　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで	時間　　　分		
土	時　　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで	時間　　　分		

者印
命令権	者印
直接の監督	の日付
勤務命令等	曜日	勤務の内容	勤務命令時間
振替等による場合は，支給対象となる時間	勤務の区分	の印
職務者	適用	
						時間外勤務	時間外勤務
代休時間の勤務	休日勤務	夜間勤務	宿直勤務	日直勤務		振替等時間
(○印)	
					時間	始期	終期	25	50
＋25
(25)	100	125	135	150	　	160	175	　	累計								
														60H前	＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)			＋50
(125)	＋25
(150)	＋15
(160)		　	＋50	＋25	＋15							
																																	1日	4時間	
						うち休憩時間																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　備考　この様式は，定年前再任用短時間勤務職員，任期付短時間勤務職員，育児短時間勤務職員等について使用すること。

(裏面)
者印
命令権	者印
直接の監督	の日付
勤務命令等	曜日	勤務の内容	勤務命令時間
振替等による場合は，支給対象となる時間	勤務の区分	の印
職務者	適用	
						時間外勤務	時間外勤務
代休時間の勤務	休日勤務	夜間勤務	宿直勤務	日直勤務		振替等時間
(○印)	
					時間	始期	終期	25	50
＋25
(25)	100	125	135	150	　	160	175	　	累計								
														60H前	＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)			＋50
(125)	＋25
(150)	＋15
(160)		　	＋50	＋25	＋15							
																																	1日	4時間	
						うち休憩時間																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　																												

　	月60時間を超える時間外勤務時間数	　	時間外勤務代休時間として指定可能な時間数	　	
	　	＋50	＋25	＋15		　	＋50	＋25	＋15