様式第１号（第３条関係）
表示マーク交付（更新）申請書
年　　　月　　　日　
気仙沼・本吉地域広域行政事務組合消防本部
消 防 長　　　　　　　　　　　　　
申 請 者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり「防火基準適合表示要綱」に基づき，表示マーク（□　金・□　銀）の
交付（更新）を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所　在　地		
	名　　　称		
	用　　　途		※令別表第一（　　）項	
	収容人員		管理権原	□	単一権原・□ 複数権原	
	構造・規模	造 　　地上　　　　　階　 地下　　　　　階
床面積　　　　　　　　　㎡　　延べ面積　　　　　　　　　㎡	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号		
添付書類	□　防火対象物（防災管理）定期点検報告書（写）
□　防火対象物（防災管理）定期点検の特例認定通知書（写）
□　消防用設備等点検結果報告書（写）
□　定期調査報告書（写）
□　製造所等定期点検記録表（写）
□　その他必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　）	
特記事項		
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※の欄は，記入しないこと。
　　　３　□印のある欄については，該当の□印にレを付けること。