様式第２号（第５条関係）
表示基準適合通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合消防本部
消 防 長　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火対象物については，「防火基準適合表示要綱」による審査の結果，当該要綱に定める基準に適合しているので，表示　　
マーク（　□　金・□　銀　）を交付（更新）します。

記	
防火対象物	所在地		
	名　称		
	用　途		
交付年月日	年　　月　　日	交付番号		
表示有効期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
特記事項		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　□印のある欄については，該当の□印にレを付けること。