様式第３号（第５条関係）
表示基準不適合通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合消防本部
消 防 長　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火対象物については，「防火基準適合表示要綱」による審査の結果，当該要綱に定める基準に不適合であったので，通知する。

記	
防火対象物	所 在 地		
	名　　称		
	用　　途		
不適合理由		
特記事項		
備考　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。