様式第４号（第５条関係）
表示マーク受領書
年　　月　　日

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合消防本部
消 防 長　　　　　　　　　　　　　　

受 領 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住 所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人の場合は，名称，役職及び氏名)

 表示マーク（　□　金・□　銀　）を受領したので，今後，下記の事項を遵守します。
記	
防火対象物	所在地		
	名　称		
	用　途		※令別表第一（　）項	
表示マーク交付年月日	年　　月　　日	交付番号		
＜表示マーク交付に伴う遵守事項＞
１　表示マークは見やすい場所に掲出するものとし，可能な場合はホームページ等へ掲載を行うこと。
なお，ホームページ等への掲載に際しては，表示マークの電子データを必ず原データとして使用すること。
２　表示マークは貸与するものであり，破損等のないよう取扱いに注意すること。
３　次の各号のいずれかに該当する場合は，表示マークを返還するものとし，また，ホームページ等に表示マークを使用している場合は，その使用をとりやめること。
(1) 表示マークの有効期間が終了する前に交付（更新）申請を行わず，当該有効期間が終了した場合
(2) 表示マークが交付されている防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなった場合
(3) 表示マークが交付されている防火対象物において火災が発生し，表示基準への適合性の調査の結果，不適合であることが確認された場合
(4) ホームページ等への表示マークの使用に際して配布された表示マークの電子データを無断で転用した場合
(5) その他消防長が必要と認めた場合	
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は，記入しないこと。
３　□印のある欄については，該当の□印にレを付けること。