様式第５号（第８条関係）
表示マーク返還請求書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

気仙沼・本吉地域広域行政事務組合消防本部
消 防 長　　

年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火対象物については，「防火基準適合表示要綱」に定める表示マークの返還事由に該当し，表示マークを掲出することが不適当と認められることから，速やかに表示マークを返還するとともに，ホームページ等による使用をとりやめるよう請求します。

記
	
防火対象物	所在地		
	名　称		
	用　途		
表示マーク交付年月日	年　　月　　日	交付番号		
返還事由
□　表示マークの有効期間が終了したため
□　防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなったため
□　防火対象物において火災が発生し，表示基準への適合性の調査の結果，不適合であることが確認されたため
□　ホームページ等への表示マークの使用に際して，表示マークの電子データを無断で転用したため
□　消防長が必要と認めたため（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　□印のある欄については，該当の□印にレを付けること。